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Il sintomo vertigine appare estrema-mente frequente nella pratica clinica: dopo il dolore, la vertigine...

TERAPIA DELLE VERTIGINI

Può essere semplicisticamente classificata in farmacologica,
chirurgica e fisica.
La terapia farmacologica non solo svolge un ruolo centrale,
ma è anche il patrimonio più condiviso fra le diverse attività mediche, MMG o specialista. In Tabella 3 sono riportate in maniera sintetica le principali categorie di farmaci impiegati per la terapia della vertigine in relazione al supposto e prevalente meccanismo di azione. Molti di loro sono perfettamente noti in ambito neurologico e non meritano particolare menzione. In breve la terapia farmacologica della vertigine può schematicamente essere suddivisa in:
Farmaci sintomatici
- vengono utilizzati soprattutto per ridurre la sintomatologia
neurovegetativa associata alle crisi vertiginose maggiori;
- la loro azione consiste almeno in parte nella inibizione
della attività dei nuclei vestibolari (cosiddetti “farmaci
vestibolosoppressori”);
- il trattamento deve essere di durata breve (giorni) ad
evitare che l’inibizione di attività dei nuclei vestibolari
ritardi o comprometta i processi di compenso vestibolare
centrale, fra i più utilizzati ricordiamo levosulpiride
e tietilperazina;
Farmaci eziologici
- ad attività vascolare-emoreologica (vasodilatatori miolitici,
antiaggreganti piastrinici);
- antibiotici nelle labirintopatie otogene;
- antivirali nelle neuroniti virali;
- miorilassanti e antinfiammatori nelle patologie cervicali;
Farmaci patogenetici
- farmaci anti-idropici;
Farmaci ad attività mista (attività sul microcircolo, sulla
neurotrasmissione e/o sul metabolismo neuronale):
- istamino-simili (betaistina);
- calcio-antagonisti (flunarizina, cinarizina, nimodipina).

Le rarissime indicazioni chirurgiche (peraltro quasi esclusive della malattia di Menière) e le sempre più importanti terapie fisiche, sono solo di competenza specialistica, generalmente otorinolaringoiatrica, e saranno dettagliatamente illustrate poiché sono probabilmente ancora poco diffuse ed applicate nel consesso neurologico.
La terapia fisica delle vertigini si basa su “manovreliberatorie“ (ossia, precise e finalizzate sequenze di movimenti eseguite sul paziente in ambulatorio, che sono molto spesso efficaci nel risolvere, anche con una sola seduta, le varie forme cliniche della VPP, seppure senza prevenire eventuali forme recidivanti) e la riabilitazione vestibolare, ossia un trattamento prolungato e finalizzato al recupero del miglior compenso vestibolare raggiungibile.
La riabilitazione vestibolare è una terapia funzionale finalizzata al recupero di alcuni dei principali disturbi connessi alle patologie del sistema dell’equilibrio. La riabilitazione vestibolare è finalizzata al raggiungimento
della migliore capacità di equilibrio consentita per ciascun paziente ed utilizza tecniche basate sul movimento e fonda i suoi principi terapeutici su fenomeni ben noti quali l’abitudine e il compenso.
L’abitudine comporta una progressiva riduzione della sintomatologia soggettiva a seguito della ripetizione di eventi scatenanti il disturbo.

Il compenso vestibolare è un processo di ricalibrazione affinché deficit sensoriali possano essere stabilmente riconosciuti ed il sistema dell’equilibrio riprogrammato in modo quanto più preciso ed efficiente.
Per poter avviare il paziente ad un protocollo riabilitativo efficace occorre poter disporre di una diagnosi corretta, spesso condotta in maniera multidisciplinare, che individui
i seguenti aspetti:
- il sottosistema dell’equilibrio compromesso e la sede
del danno, identificando se si tratta di un danno recettoriale
periferico o di una lesione del sistema nervoso centrale;
- la fase temporale della malattia, cioè l’identificazione
di una forma acuta o cronica, della fase evolutiva del
compenso o di esiti stabilizzati;
- il sintomo prevalente che deve essere trattato, distinguendo tra vertigine, disequilibrio e oscillopsia;
La scelta della tecnica riabilitativa più adeguata dipende dalla considerazione congiunta di questi aspetti.
I gruppi diagnostici suscettibili di riabilitazione
È possibile identificare 8 gruppi diagnostici che, sintetizzando la sede del danno e la fase della malattia, conducono ad altrettante decisioni riabilitative:
1. vestibolopatia periferica deficitaria monolaterale acuta;
2. vestibolopatia periferica deficitaria monolaterale in
compenso incompleto;
3. vestibolopatia periferica bilaterale cronica;
4. vertigine parossistica posizionale del canale semicircolare
posteriore;
5. vertigine parossistica posizionale del canale semicircolare
laterale;
6. malattia del sistema nervoso centrale stabilizzata;
7. sindrome da iperventilazione;
8. altra patologia non inquadrabile tra 1 e 8.
Trattandosi di raggruppamenti diagnostici ben noti, si
spenderanno pochi concetti per meglio definirli:
- nei gruppi da 1 a 3 vengono compresi i deficit labirintici a seconda sia della mono o bilateralità sia della fase della malattia: in particolare nella vestibolopatia periferica deficitaria monolaterale si intende per “fase acuta” il periodo che segue immediatamente la crisi vertiginosa conclamata ed in cui è presente un nistagmo spontaneo di variabile entità, mentre per “compenso incompleto” si intende il periodo evolutivo successivo in cui nistagmi latenti e disequilibrio sono l’espressione di un compenso vestibolare centrale non ancora raggiunto;
- i gruppi 4 e 5 rappresentano i quadri nosologici della patologia dei recettori ampollari, rispettivamente dei canali semicircolari posteriore e laterale;
- il gruppo 6 accomuna di fatto tutte le patologie del sistema nervoso centrale in fase stabilizzata;
- il gruppo 7 è rappresentato dalla sindrome da iperventilazione, una forma particolare di vertigine psicogena suscettibile di approccio riabilitativo. Nella sindrome da iperventilazione le modificazioni respiratorie autonomiche secondarie a situazioni di stress inducono una iperventilazione con alcalosi respiratoria e vasocostrizione;
- il gruppo 8 rappresenta situazioni non inquadrabili nei
gruppi precedenti, per le quali non sussistono comunque
indicazioni riabilitative.

I SINTOMI
Terminato il percorso diagnostico e poste le indicazioni per
una terapia riabilitativa, la sequenza decisionale sarà innanzitutto sintomo-orientata. In pratica le tecniche utilizzabili saranno diverse a seconda che il sintomo prevalentemente da trattare sia la vertigine, il disequilibrio o l’oscillopsia.

Le indicazioni riabilitative per la vertigine
Nella nostra pratica clinica applichiamo un albero decisionale che prevede l’identificazione del sintomo (ad esempio, disequilibrio) e del gruppo diagnostico (ad esempio, vestibolopatia deficitaria periferica bilaterale cronica) per definire la tecnica riabilitativa opportuna (esercizi posturali statici e dinamici quali il Balance Coordination Training).
Se il sintomo principale è la vertigine applicheremo le seguenti tecniche:
1. in caso di vestibolopatia periferica deficitaria monolaterale in fase acuta si eseguirà il training otticocinetico;
2. in caso di vestibolopatia periferica deficitaria monolaterale in compenso incompleto e bilaterale cronica si
eseguirà la cosiddetta FIVE;
3. in caso di vertigine parossistica posizionale del canale semicircolare posteriore il paziente verrà trattato con manovre terapeutiche ambulatoriali quali la Semont, la PRM, la Epley, la Herdmann e solo in caso di insuccesso avviato a protocolli riabilitativi domiciliari quali la Brandt-Daroff e la FIVE;
4. in caso di vertigine parossistica posizionale del canale semicircolare laterale si eseguiranno manovre ambulatoriali
quali la Baloh e la Lempert e/o a domicilio la posizione coatta di Vannucchi;
5. in caso di malattia del sistema nervoso centrale con vertigine il quadro non può essere considerato stabilizzato
e temporaneamente non ci saranno indicazioni riabilitative;
6. in caso di sindrome da iperventilazione si prescriveranno
tecniche di rilassamento. Le indicazioni riabilitative per il disequilibrio Se il sintomo principale è il disequilibrio si dovranno applicare le seguenti tecniche:
- in caso di vestibolopatia periferica deficitaria acuta monolaterale in fase di compenso oculo-vestibolare ma con disequilibrio si consiglierà una mobilizzazione precoce progressiva evitando l’allettamento prolungato;
- in caso di vestibolopatia periferica deficitaria monolaterale
in compenso incompleto e di bilaterale cronica si eseguirà il Balance Coordination Training;
- in caso di disequilibrio associato a vertigine parossistica posizionale, sia essa del canale semicircolare posteriore che del laterale, non si daranno indicazioni riabilitative finalizzate, ma si procederà alla terapia liberatoria dalle crisi vertiginose come già illustrato;
- in caso di disequilibrio successivo alla fase acuta della vertigine parossistica posizionale, sia essa del canale semicircolare posteriore che del laterale, non si procederà a riabilitazione ma si consiglierà l’attesa, trattandosi di disordini posturali transitori generalmente di pochi giorni;
- in caso di malattia del sistema nervoso centrale stabilizzata con disequilibrio si potrà modulare il Balance
Coordination Training;
- in caso di sindrome da iperventilazione si avvierà il paziente a tecniche di rilassamento. Le indicazioni riabilitative per l’oscillopsia L’oscillopsia è un sintomo più raro della vertigine e del disequilibrio, nonché presente in un minor numero di quadri sindromici.
In caso di oscillopsia le nostre indicazioni saranno così orientate:
- in caso di vestibolopatia periferica deficitaria monolaterale
acuta si eseguirà il training otticocinetico;
- in caso di vestibolopatia periferica deficitaria monolaterale
in compenso incompleto o di bilaterale cronica si eseguirà il training otticocinetico e la FIVE;
- in caso di malattia del sistema nervoso centrale stabilizzata si porranno indicazioni a training otticocinetico
e/o FIVE.

Il carattere sintetico di questa trattazione orientata alla terapia non consente di elencare in...

La prima e fondamentale tappa è basata sulla topodiagnosi. Il sistema dell’equilibrio è...

Può essere semplicisticamente classificata in farmacologica, chirurgica e fisica. La terapia...
Il training otticocinetico ha lo scopo di favorire il compenso vestibolare utilizzando la...
Nella minoranza di casi in cui le crisi vertiginose recidivano nonostante adeguata terapia medica...