TERAPIA DELLE VERTIGINI
Può essere semplicisticamente classificata in farmacologica,
chirurgica e fisica.
La terapia farmacologica non solo svolge un ruolo centrale,
ma è anche il patrimonio più condiviso fra le diverse
attività mediche, MMG o specialista.
In Tabella 3 sono riportate in maniera sintetica le principali
categorie di farmaci impiegati per la terapia della
vertigine in relazione al supposto e prevalente meccanismo
di azione. Molti di loro sono perfettamente noti in ambito
neurologico e non meritano particolare menzione. In breve
la terapia farmacologica della vertigine può schematicamente
essere suddivisa in:
Farmaci sintomatici
- vengono utilizzati soprattutto per ridurre la sintomatologia
neurovegetativa associata alle crisi vertiginose
maggiori;
- la loro azione consiste almeno in parte nella inibizione
della attività dei nuclei vestibolari (cosiddetti “farmaci
vestibolosoppressori”);
- il trattamento deve essere di durata breve (giorni) ad
evitare che l’inibizione di attività dei nuclei vestibolari
ritardi o comprometta i processi di compenso vestibolare
centrale, fra i più utilizzati ricordiamo levosulpiride
e tietilperazina;
Farmaci eziologici
- ad attività vascolare-emoreologica (vasodilatatori miolitici,
antiaggreganti piastrinici);
- antibiotici nelle labirintopatie otogene;
- antivirali nelle neuroniti virali;
- miorilassanti e antinfiammatori nelle patologie cervicali;
Farmaci patogenetici
- farmaci anti-idropici;
Farmaci ad attività mista (attività sul microcircolo, sulla
neurotrasmissione e/o sul metabolismo neuronale):
- istamino-simili (betaistina);
- calcio-antagonisti (flunarizina, cinarizina, nimodipina).
Le rarissime indicazioni chirurgiche (peraltro quasi
esclusive della malattia di Menière) e le sempre più importanti
terapie fisiche, sono solo di competenza specialistica,
generalmente otorinolaringoiatrica, e saranno dettagliatamente illustrate poiché sono probabilmente ancora poco
diffuse ed applicate nel consesso neurologico.
La terapia fisica delle vertigini si basa su “manovreliberatorie“ (ossia, precise e finalizzate sequenze di movimenti
eseguite sul paziente in ambulatorio, che sono molto
spesso efficaci nel risolvere, anche con una sola seduta, le
varie forme cliniche della VPP, seppure senza prevenire
eventuali forme recidivanti) e la riabilitazione vestibolare,
ossia un trattamento prolungato e finalizzato al recupero
del miglior compenso vestibolare raggiungibile.
La riabilitazione vestibolare è una terapia funzionale
finalizzata al recupero di alcuni dei principali disturbi connessi
alle patologie del sistema dell’equilibrio.
La riabilitazione vestibolare è finalizzata al raggiungimento
della migliore capacità di equilibrio consentita per
ciascun paziente ed utilizza tecniche basate sul movimento
e fonda i suoi principi terapeutici su fenomeni ben noti
quali l’abitudine e il compenso.
L’abitudine comporta una progressiva riduzione della sintomatologia soggettiva a seguito della ripetizione di
eventi scatenanti il disturbo.
Il compenso vestibolare è un processo di ricalibrazione
affinché deficit sensoriali possano essere stabilmente riconosciuti
ed il sistema dell’equilibrio riprogrammato in modo
quanto più preciso ed efficiente.
Per poter avviare il paziente ad un protocollo riabilitativo
efficace occorre poter disporre di una diagnosi corretta,
spesso condotta in maniera multidisciplinare, che individui
i seguenti aspetti:
- il sottosistema dell’equilibrio compromesso e la sede
del danno, identificando se si tratta di un danno recettoriale
periferico o di una lesione del sistema nervoso
centrale;
- la fase temporale della malattia, cioè l’identificazione
di una forma acuta o cronica, della fase evolutiva del
compenso o di esiti stabilizzati;
- il sintomo prevalente che deve essere trattato, distinguendo
tra vertigine, disequilibrio e oscillopsia;
La scelta della tecnica riabilitativa più adeguata dipende
dalla considerazione congiunta di questi aspetti.
I gruppi diagnostici suscettibili di riabilitazione
È possibile identificare 8 gruppi diagnostici che, sintetizzando
la sede del danno e la fase della malattia, conducono
ad altrettante decisioni riabilitative:
1. vestibolopatia periferica deficitaria monolaterale acuta;
2. vestibolopatia periferica deficitaria monolaterale in
compenso incompleto;
3. vestibolopatia periferica bilaterale cronica;
4. vertigine parossistica posizionale del canale semicircolare
posteriore;
5. vertigine parossistica posizionale del canale semicircolare
laterale;
6. malattia del sistema nervoso centrale stabilizzata;
7. sindrome da iperventilazione;
8. altra patologia non inquadrabile tra 1 e 8.
Trattandosi di raggruppamenti diagnostici ben noti, si
spenderanno pochi concetti per meglio definirli:
- nei gruppi da 1 a 3 vengono compresi i deficit labirintici
a seconda sia della mono o bilateralità sia della fase della
malattia: in particolare nella vestibolopatia periferica
deficitaria monolaterale si intende per “fase acuta” il
periodo che segue immediatamente la crisi vertiginosa
conclamata ed in cui è presente un nistagmo spontaneo
di variabile entità, mentre per “compenso incompleto” si
intende il periodo evolutivo successivo in cui nistagmi
latenti e disequilibrio sono l’espressione di un compenso
vestibolare centrale non ancora raggiunto;
- i gruppi 4 e 5 rappresentano i quadri nosologici della
patologia dei recettori ampollari, rispettivamente dei
canali semicircolari posteriore e laterale;
- il gruppo 6 accomuna di fatto tutte le patologie del
sistema nervoso centrale in fase stabilizzata;
- il gruppo 7 è rappresentato dalla sindrome da iperventilazione, una forma particolare di vertigine psicogena suscettibile di approccio riabilitativo. Nella sindrome da iperventilazione le modificazioni respiratorie autonomiche secondarie a situazioni di stress inducono una iperventilazione con alcalosi respiratoria e vasocostrizione;
- il gruppo 8 rappresenta situazioni non inquadrabili nei
gruppi precedenti, per le quali non sussistono comunque
indicazioni riabilitative.
I SINTOMI
Terminato il percorso diagnostico e poste le indicazioni per
una terapia riabilitativa, la sequenza decisionale sarà
innanzitutto sintomo-orientata.
In pratica le tecniche utilizzabili saranno diverse a
seconda che il sintomo prevalentemente da trattare sia la
vertigine, il disequilibrio o l’oscillopsia.
Le indicazioni riabilitative per la vertigine
Nella nostra pratica clinica applichiamo un albero decisionale
che prevede l’identificazione del sintomo (ad esempio,
disequilibrio) e del gruppo diagnostico (ad esempio,
vestibolopatia deficitaria periferica bilaterale cronica) per
definire la tecnica riabilitativa opportuna (esercizi posturali
statici e dinamici quali il Balance Coordination Training).
Se il sintomo principale è la vertigine applicheremo le
seguenti tecniche:
1. in caso di vestibolopatia periferica deficitaria monolaterale
in fase acuta si eseguirà il training otticocinetico;
2. in caso di vestibolopatia periferica deficitaria monolaterale
in compenso incompleto e bilaterale cronica si
eseguirà la cosiddetta FIVE;
3. in caso di vertigine parossistica posizionale del canale
semicircolare posteriore il paziente verrà trattato con
manovre terapeutiche ambulatoriali quali la Semont, la
PRM, la Epley, la Herdmann e solo in caso di insuccesso
avviato a protocolli riabilitativi domiciliari quali la
Brandt-Daroff e la FIVE;
4. in caso di vertigine parossistica posizionale del canale
semicircolare laterale si eseguiranno manovre ambulatoriali
quali la Baloh e la Lempert e/o a domicilio la
posizione coatta di Vannucchi;
5. in caso di malattia del sistema nervoso centrale con
vertigine il quadro non può essere considerato stabilizzato
e temporaneamente non ci saranno indicazioni
riabilitative;
6. in caso di sindrome da iperventilazione si prescriveranno
tecniche di rilassamento. Le indicazioni riabilitative per il disequilibrio
Se il sintomo principale è il disequilibrio si dovranno
applicare le seguenti tecniche:
- in caso di vestibolopatia periferica deficitaria acuta
monolaterale in fase di compenso oculo-vestibolare ma
con disequilibrio si consiglierà una mobilizzazione precoce
progressiva evitando l’allettamento prolungato;
- in caso di vestibolopatia periferica deficitaria monolaterale
in compenso incompleto e di bilaterale cronica si
eseguirà il Balance Coordination Training;
- in caso di disequilibrio associato a vertigine parossistica
posizionale, sia essa del canale semicircolare posteriore
che del laterale, non si daranno indicazioni riabilitative
finalizzate, ma si procederà alla terapia liberatoria dalle
crisi vertiginose come già illustrato;
- in caso di disequilibrio successivo alla fase acuta della
vertigine parossistica posizionale, sia essa del canale
semicircolare posteriore che del laterale, non si procederà
a riabilitazione ma si consiglierà l’attesa, trattandosi di
disordini posturali transitori generalmente di pochi giorni;
- in caso di malattia del sistema nervoso centrale stabilizzata
con disequilibrio si potrà modulare il Balance
Coordination Training;
- in caso di sindrome da iperventilazione si avvierà il
paziente a tecniche di rilassamento.
Le indicazioni riabilitative per l’oscillopsia
L’oscillopsia è un sintomo più raro della vertigine e del
disequilibrio, nonché presente in un minor numero di quadri
sindromici.
In caso di oscillopsia le nostre indicazioni saranno così
orientate:
- in caso di vestibolopatia periferica deficitaria monolaterale
acuta si eseguirà il training otticocinetico;
- in caso di vestibolopatia periferica deficitaria monolaterale
in compenso incompleto o di bilaterale cronica si
eseguirà il training otticocinetico e la FIVE;
- in caso di malattia del sistema nervoso centrale stabilizzata
si porranno indicazioni a training otticocinetico
e/o FIVE.
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